یک بام دوهوای بیمه‌های تکمیلی / نارضایتی مردم و بیمارستان‌های گیلان به اوج رسیده است

مشکلات بیماران از عدم ایفای تعهدات بیمه ها و یا عدم پرداخت مطالبات بیمارستان‌های خصوصی از سوی برخی بیمه‌های تکمیلی ازجمله آتیه سازان، بیمه دی و بیمه پایه تأمین اجتماعی موجب شده است تا بخش درمان استان با شرایط پیش رو اقتصادی با چالش جدی اقتصادی روبرو شوند.

به گزارش تالشان نیوز ، بی‌توجهی و نادیده گرفتن مشکلات بخش خصوصی درمان استان، باید در زمان مناسب توجه شود، کوتاهی و نادیده گرفتن به مشکلات به‌حق و قانونی بخش خصوصی درمان، موجب خواهد شد تا هزینه‌های جبران‌ناپذیری به اقتصاد و اشتغال این بخش مهم و حیاتی تحمیل شود،  ازاین‌جهت باید مسئولان و بیمه‌های طرف قرار داد خود را مکلف به رفع دغدغه‌های بیمارستان‌های خصوصی گیلان کنند.

از آنجائی که بر اساس قرارداد فی‌مابین بیمه و بیمارستان، سازمان بیمه موظف است حداکثر دو ماه پس از تحویل پرونده نسبت به پرداخت مطالبات بیمارستان‌ها سریعاً اقدام کند اما متأسفانه طی سال‌های اخیر مخصوصاً در یک سال گذشته بیمه‌های فوق‌الذکر تأخیری بین ۶ تا ۹ ماه در پرداخت مطالبات پزشکان و بیمارستان‌ها دارند. سه بیمه تأمین اجتماعی، آتیه سازان حافظ و بیمه دی مجموعاً ۸۰ درصد بیماران را تحت پوشش‌دارند.

در استان گیلان حدود ۸۰۰ هزار نفر دارای بیمه‌های تکمیلی هستند و بیش از ۹۰ درصد مردم تحت پوشش بیمه‌های پایه سلامت و تأمین اجتماعی و تقریباً آمار بیماران آزاد و غیر بیمه‌ای استان در مقایسه با سایر استان‌ها بسیار پائین است؛ این امر موجب شده برخی از بیمارستان‌های خصوصی ازجمله بیمارستان قائم که بیش از ۹۸ درصد بیماران آن بیمه‌ای و فقط دو درصد بیمار آزاد دارند و اگر بیمه‌ای به تعهدات خود عمل نکند، بیمارستان‌ها قادر به پرداخت حقوق پرسنل ( ۷۰۰ تا ۸۵۰ نفری) خود نیستند.

چالش اصلی همین است که بیمه‌ها متأسفانه به‌موقع مطالبات خود را پرداخت نمی‌کنند و این امر باعث بروز اتفاقات ناگواری در درمان استان می‌شود.

زمانی بیمارستان خصوصی نقدینگی کافی برای پرداخت حقوق پرسنل خود ندارد مجبور است از محل درآمد پزشکان هزینه‌های آب، برق، گاز و حقوق پرسنل خود را که ۷۰ درصد هزینه‌های بیمارستانی را شامل می‌شود و همچنین تهیه دارو و تجهیزات برای بیماران که اخیراً به دلیل آزاد کردن نرخ ارز قیمت دارو و تجهیزات آن افزایش فراوانی پیداکرده و شرکت‌ها اگر پولشان را نقداً پرداخت نکنند به شما داروهای بیهوشی اتاق عمل و سایر تجهیزات را جهت انجام اعمال جراحی و آنژیوگرافی نمی‌دهند.

در این صورت بیمارستان‌های خصوصی جهت حل مشکل نقدینگی اولاً قادر به پرداخت به‌موقع پول پزشکان نیستند، زیرا پول‌های پزشکان را قبلاً جهت پرداخت حقوق و هزینه‌های جاری صرف کرده‌اند و عملاً اتفاقی که رقم می‌خورد این است که تأخیر ۶ تا ۹ ماهه بیمه‌ها باعث می‌شود بیمارستان هم حداقل بین ۶ تا ۹ ماه پول پزشک را با تأخیر پرداخت کند و عملاً پزشکان و جراحان پس از یک سال و نیم تأخیر پول حق‌الزحمه خود را دریافت می‌کنند، البته نحوه مدیریت بیمارستان‌ها باهم متفاوت است و در برخی بیمارستان‌ها با تأمین منابع از جاهای دیگر از قبیل اخذ وام و غیره پول پزشکان بدون تأخیر پرداخت می‌شود تا بهانه‌ای برای لغو قرارداد با بیمه‌ها نداشته باشند.

 به‌هرحال خروجی تأخیر پرداخت بیمه‌های مهمی چون تأمین اجتماعی – آتیه سازان حافظ و بیمه دی که خانواده معظم شهدا و جانبازان را پوشش می‌دهد، متأسفانه به دلایل نامعلوم و مبهم به تعهدات خود به‌موقع عمل نمی‌کنند و این امر باعث می‌شود که اغلب پزشکان تمایلی به کار کردن  با بیمه نداشته باشند، درنتیجه یک بازنشسته تأمین اجتماعی و یا بازنشسته کشوری که  حداکثر حقوق دریافتی ماهیانه آن بین ۶ تا هشت میلیون تومان است برای درمان خود و خانواده‌اش علی‌رغم داشتن بیمه پایه و تکمیلی عملاً در برخی بیمارستان‌ها نمی‌تواند از بیمه خود استفاده کند زیرا پزشک مربوطه اعلام می‌کند بنده هیچ‌گونه قراردادی با بیمه‌های مربوطه ندارم.

 ادامه و استمرار این وضعیت منجر به افزایش تعداد این قبیل پزشکان و درنهایت باعث بدبختی و بیچارگی و بحران در جامعه خواهد شد زیرا در استان گیلان ما فقط حدود ۲۲۰ هزار نفر بیمه‌شده بازنشسته تأمین اجتماعی داریم.

 اگر بازنشستگان کشوری و فرهنگیان را که همگی اقشار آسیب‌پذیر جامعه هستند را هم به آن‌ها اضافه کنیم، عددی بیش از ۴۰۰ هزار نفر به دست می‌آید که علی‌رغم داشتن بیمه تکمیلی عملاً به هنگام نیاز به درمان و جراحی باید پول نقد بدهند.

 بخش خصوصی برای این موضوع راهکار دارد و راهکار حل این مشکل این است که اولاً بیمه‌ها باید از حالت مونو پول خارج شوند. به عبارتی جهت عقد قرارداد با مثلاً بازنشستگان فقط بیمه آتیه سازان  نباشد، از همه بیمه‌ها که توان مالی بالا دارند استفاده شود تا بتوانند در شرایط بحران از منابع مالی خود بدهی‌های خود را پرداخت کند.

ثانیاً عدد و رقم عقد قرارداد واقعی باشد نه این‌که مثل قرار داد سال ( ۱۴۰۰)، بیمه آتیه با بازنشستگان تأمین اجتماعی که در ازای ۵۰ هزار تومان برای یک سال یک نفر را بیمه کامل تکمیلی کرده است که کاملاً مشخص است که بیمه زیان خواهد داشت و از عهده بدهی‌های خود بر نخواهد آمد و اینجا عملاً بیمارستان‌ها و مراکز درمانی و پزشکان قربانی می‌شوند، چون بیمه آتیه سازان هیچ‌گونه منابع مالی ندارد که بتواند نقدینگی و یا زیان مربوطه را با منابع خود پوشش دهد، لذا عملاً اتفاقی که می‌افتد این می‌شود که در سطح استان گیلان سه بیمارستان در طی سال سه بار فسخ قرارداد می‌کنند و یک بیمارستانی هم که صرفاً به خاطر اقشار آسیب‌پذیر و مردم شرایط سخت را تحمل می‌کند، ناچار است جهت پرداخت حقوق پرسنل خود از بانک‌های مختلف با سود ۲۰ درصد وام بگیرد.

در مورد بیمه خانواده شهدا و جانبازان هم صرفاً فقط با بیمه دی که شرایط مالی خوبی ندارد قرارداد منعقد می‌شود که با توجه به ضعیف بودن توان مالی بیمه دی عملاً قادر به پرداخت به‌موقع مطالبات بیمارستان‌ها نیست و باعث لغو قرارداد مکرر توسط برخی بیمارستان‌ها با بیمه دی می‌شود.

متأسفانه اخیراً بیمه تأمین اجتماعی هم به لیست بیمه‌ای بدحساب اضافه شده است؛ مثلاً بیمارستان قائم (عج) هم‌اکنون از بیمه تأمین اجتماعی ۲۴ میلیارد تومان و از بیمه دی هشت میلیارد تومان و از بیمه آتیه سازان بیش از ۴۰ میلیارد تومان مطالبات سررسید شده و معوق دارد که اگر این پول‌ها به‌موقع داده می‌شد، نه آن بیمارستان‌ها قراردادشان را لغو می‌کردند و نه بیمارستان قائم (عج) مجبور می‌شد جهت پرداخت حقوق پرسنل خود اقدام به اخذ وام کند.

به عبارتی عملاً بستن قرارداد با این شرایط تورمی جامعه و با این مدت تأخیر در پرداخت مطالبات جز ضرر و زیان هیچ خاصیتی برای بیمارستان‌ها و مراکز درمانی ندارد و اگر نهادهای نظارتی فکری برای حل این معضل پیدا نکنند، عملاً بیمارستان قائم (عج) نیز مثل بیمارستان طاهری طالش و سایر بیمارستان‌های خصوصی ورشکست و پرسنل آن بیکار خواهند شد و قطعاً مجبور خواهد شد برای نجات خود با بیمه آتیه و تأمین اجتماعی لغو قرارداد کند تا بتواند حقوق پرسنل خود را پرداخت کند.

از آنجائی که حدود سه هزار و ۵۰۰ نفر پرسنل در چهار بیمارستان خصوصی سطح رشت مشغول هستند و بیش از ۳۵ درصد بار درمان استان توسط بخش خصوصی صورت می‌گیرد و همچنین با توجه به فرهنگ اکثریت مردم استان گیلان که اغلب دارای بیمه تکمیلی هستند و تمایل دارند درمان آن‌ها در مراکز خصوصی انجام شود.

با این حال اگر مدیران ارشد نظام و نهادهای نظارتی به‌طورجدی می‌خواهند چالش‌های مهم درمان استان را در این شرایط خطیر جامعه حل کنند، باید حتماً اولاً بیمه‌ها حداکثر ظرف مدت یک ماه آینده مطالبات معوق بیمارستان‌ها و مراکز درمانی طرف قرارداد را تسویه و ثانیاً مراکز درمانی موظف باشند بیماران را بر اساس مفاد قرارداد فی‌مابین اولاً تعرفه‌ای مصوب دولت با تورم ۵۰ درصد جامعه این تعرفه‌های درمانی هیچ‌گونه همخوانی ندارد.

به‌هرحال همگی باید به قانون تمکین کنند تا در تعرفه سال جدید افزایش منطقی متناسب با تورم جامعه لحاظ شود و کلیه پزشکان مراکز درمانی موظف باشند بیماران بیمه‌ای را با تعرفه‌های مصوب بپذیرند چون وقتی‌که تعداد محدودی از پزشکان علی‌رغم داشتن قرارداد  بیمارستان، خود با بیمه برخلاف آن قرارداد اعلام می‌کند که  من با بیمه کار نمی‌کنم؛ عملاً بیمار مجبور است علی‌رغم داشتن بیمه تکمیلی  پول درمان خود را نقداً پرداخت کند که دیگر اسم این بیمه نیست چراکه فلسفه بیمه ‌این است که بیمار به هنگام وقوع حادثه دغدغه تأمین منابع مالی آن حادثه  را نداشته باشد و اگر قرار باشد بیمار پولش را به‌صورت نقدی پرداخت کند انگار که بیمه ندارد.

 ثانیاً وقتی بیمار پولش را نقداً پرداخت می‌کند و پزشک با بیمه قرارداد ندارد و هیچ‌گونه نظارت و کنترلی  روی K جراحی پزشک  و همچنین سایر هزینه‌های دریافتی از بیمار وجود ندارد و عملاً حق بیمه‌گذار که اغلب از اقشار کم‌درآمد و آسیب‌پذیر جامعه هستند ضایع می‌شود.

اگر این رویه عدم قبول بیماران بیمه‌ای توسط پزشکان  استمرار پیدا و در بین پزشکان شیوع پیدا کند  قطعاً شاهد یک بحران و چالش امنیتی خواهیم شد زیرا  وقتی‌که اقشار آسیب‌پذیر  قادر نباشند پول درمان خود را نقداً پرداخت کنند و خدای‌نکرده به دلیل عدم درمان بیمارشان فوت  و یا دچار عارضه شود  وقوع هرگونه بحرانی محتمل است لذا به همین دلیل برخی از سرمایه‌گذاران بخش خصوصی درمان و  کارشناسان  بخش درمان توصیه می‌کنند با توجه به اینکه سطح درآمد مردم استان گیلان متوسط و پائین است و تعداد افراد مرفه انگشت‌شمار هستند برای حمایت از منافع این مردم محروم باید به‌گونه‌ای عمل کنیم که این افراد بتوانند از بیمه خود به نحو  مناسب استفاده کنند.

در طرف دیگر نیز سازمان بیمه هم  تعهد کند  فقط با بیمارستان‌هایی قرارداد منعقد کند که کلیه پزشکان آن تعرفه‌های پزشکی را رعایت کنند  و حاضر به همکاری با بیمه باشند زیرا وقتی‌که دوگانگی  و سیاست یک بام و دو هوا اتفاق میفتد عملاً پزشکان دیگر هم که  بیمه‌ای کار می‌کنند  وسوسه  خواهند شد که رویه دیگری را دنبال کنند و آن‌وقت دیگر مدیریت بحران کاری بسیار سخت خواهد بود.

 طبق قرارداد وقتی رئیس یک بیمارستان با بیمه قرارداد امضاء می‌کند کلیه سهامداران و پزشکان آن بیمارستان موظف‌اند با آن بیمه همکاری کنند وگرنه حق ندارند در آن بیمارستان بیمار بستری کنند و اگر بیمارستان‌ها اجازه ندهند پزشکی خارج از تعرفه پولی دریافت کند و پزشکان خود را به قبول بیماران بیمه‌ای الزام کنند قطعاً قسمت عمده‌ای از مشکلات حل خواهد شد/فارس